第三方管理服务

第三方管理(TPA)

第三方管理在欧美国家被普遍采用，这种运营模式经由独立的第三方机构为保险公司的医疗保险计划提供医疗管理和理赔服务，不仅弥补了保险业与医疗机构的缝隙，且能使保险公司和被保险人同时受益。

通过第三方管理，保险公司可将医疗管理、核保核赔、风险管理等后台服务工作分包给第三方管理公司，藉此降低自身的人力成本、优化理赔管理服务。

通过第三方管理，被保险人可以享受国际医疗援助服务、“免现金付费”服务和健康咨询服务；延伸的服务范围和理赔地域突破了国内普通医疗险对定点医院的限制，使被保险人无论身处国内还是国外，都可以灵活选择医疗机构就医，获得更完善，更专业的服务。

康瑞中国的目标和服务：

康瑞中国在网络建设和服务技术方面进行了大量的投入，在过去的五年中，我们发展了广泛的以国内三甲医院为主的“免现金付费”医院网络，加上集团母公司在全球范围医疗网络的多年实践，我们在理赔管理、医疗服务和中国中高端健康险定价方面积累了大量的经验。

1. 国内医疗网络

在中国，我们的服务中心与全国各地的200多家医院保持着紧密的联系，并且医院的数目随着我们服务范围的扩大而不断增加。我们的客户在这些医院中可以享受“免现金付费”的服务，方便被保险人的就医，同时保证了医疗费用的真实性。在我们的网络医院，我们可以做到安排优先就诊。如果在被保险人指定要求就诊的医院暂时无法满足，我们会协调和引导被保险人到同水准的医院就医。由于我们和医院的良好联系，我们能监督治疗的合理性和必要性，减少不必要的医疗开支，降低道德风险，为保险公司节约费用，并最终使保险公司的客户受惠于保费。

2. 国际范围的医疗网络

不同国家之间的医疗费用相差很大，即使在同一个国家内，医院间医疗费用相差也很大。对于客户遍布全球的保险公司来说，了解不同国家和地区的医疗价格对控制健康险的价格有着十分重要的作用。

康瑞集团在全球拥有43家分公司，160多家专业代理机构，与世界各地的医疗机构有长期、广泛的联系。康瑞集团自1987年成立以来，经过20余年的发展，在医疗援助与理赔管理服务方面积累了丰富的经验，这些经验数据可供我们服务的保险公司借鉴，为保险方案合理定价，为客户提供高质量的保险保障。

3. 客户服务／电话服务中心

保险公司所面临的很多客户投诉问题都是由于客户误解或未能完全了解保险计划内可涵盖的范围和不涵盖的内容造成的。康瑞中国提供了全方位的客户服务体系，被保险人既可以登陆我们网站上的客户服务系统查询健康信息，了解服务内容，也可以通过电子邮件和电话询问我们的客户服务人员。接到被保险人的电邮或电话后，我们的服务专员会详细解释保险计划涵盖的责任和保障范围，减少被保险人的误解和受骗感。当被保险人的某项理赔请求因超过保险范围而被拒绝后，我们会通过电话和电邮向被保险人解释保险条款，以减少客户的负面情绪。尽管这样的事情发生后，有些客户依然不满，但通常能够消除他们觉得受到不公正对待的受骗感，从而减少因客户不满导致的诉讼案件。

4. 理赔管理

理赔系统是我们控制理赔和确保保险公司可盈利核心。康瑞服务中心训练有素的理赔人员和专业的医疗团队会审查所有来自个人和医院的理赔单，判断医疗花费的合理性，进行必要的医院现场调查。

康瑞承诺在业务流程中对理赔各环节进行风险检测与评估，建立风险管理防御体系，协助保险公司进行财务预算分析，测定下一代产品和服务内容。 
康瑞集团先进的理赔管理IT系统会自动对客户请求进行风险评估，从而为保险公司设定风险防御“防火墙”，包括：

• 警告/错误提示
  • 保前疾病审核
  • 重大疾病警示
  • 昂贵检查必要性审核
• 自动拒赔
  • 就诊日期早于保单生成日
  • 核保时明确的保前疾病
  • 待期内因疾病就诊

康瑞中国根据合作伙伴多年的健康险经营经验和我们自己在国内多年的运营经验，建立了自己的数据库，包括医院收费价格、疾病发生和治疗的频率、客户对于共同付费比率和绝对免赔额的反应。

我们会定期将理赔资料及理赔数据分类汇总发送给保险公司，这些宝贵的数据对保险公司正确测定风险有着至关重要的作用。